作者 | 利求同
数据技术使药品市场的垄断更为容易：患者有刚需，大数据偏向强势的供方。
市场只遵循盈利的规则，医疗服务却有伦理底线
这两年，医改新政频繁出台。比如2015年6月，开始实施发改委等部门《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，取消绝大多数药品的最高零售限价。2016年7月，发布《推进医疗服务价格改革的意见》，进一步缩小政府对医疗服务的定价范围，目标是2020年形成“以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制”。
与此同时，人社部开启了公立医院去事业编制的人事改革，即建立医护人员的雇佣制，以吸引私人资本。回头看，这些新举措，仅保留了法律监管职能，放手让市场(读作资本)来安排、取舍医疗服务。
市场，教科书上说是一个中性的概念，有供给有需求，就有竞争和垄断。谁赢谁输谁能垄断，只要不违法，就算合理公平，虽然立法几乎总是滞后，管不了强者通吃的现实。实际上，市场只遵循一条规则：盈利。其余都是可忽略的。但医疗服务不是这样，它一点也不价值中立，而是有一条伦理底线，就是维护促进患者和公众的健康福祉。
这是医疗服务作为一项社会事业，老百姓认同的安全底线。也可以说，医疗为谁的问题，就是如何保障中国社会的安定和经济可持续发展的问题。这么看，本轮市场化、资本化的医改同医疗服务的价值目标间的冲突，其可能引发的社会经济、伦理和政治危机，就显得格外刺眼了。
那么，这场医改是从哪儿来的呢?从药品定价改革列出的两条主要理由可见端倪：
一、“药品价格管理面临的体制机制环境已经发生深刻变化……为取消药品最高零售限价创造了条件”，意谓开放药品价格，搞市场竞争，时机成熟了;
二、声称实行药品限价的，“主要是社会医保体系尚不成熟的国家或没有实行单一社会医保体系的国家”。
而开放“市场交易价格”，通过“采购和价格行为等综合监管，引导药品市场价格合理形成”的，则是“社会医保体系相对成熟统一的国家和地区”。后者“已经逐渐成为主流”(《国家发展改革委有关负责人就推进药品价格改革答记者问》)。
这两条市场化的理由，逻辑不通，且不符事实，反倒暴露了医改的真实意图，就是把定价权拱手让给资本。为此，还“误读”了各国的医疗服务和医保制度，断言：限价等于不成熟/落后，市场定价即资本垄断等于成熟/先进。
可是，国情各异，别国为患者和公众的健康福祉，选择合适的制度，是应该尊重的，而不该贴标签、扣帽子。比如瑞士，这个全球最富有(“成熟/先进”)的国家之一，就长期实行积极的政府限价，而且这一政策得到了包括保守派政党，即市场经济的坚决主张者的赞同(Emanuel;U.S. Department of Commerce)。
老百姓、医护界对医改的意见，报道不多。但几乎一边倒的解读颇耐人寻味：“‘盈利’真有那么刺耳吗?……医院需要生存，赚取正当的利润，激励员工、滚动发展，无可厚非吧”(品医堂文，搜狐健康2016年3月11日的报道)。这样的宣传居多。
殊不知，“盈利”与否，从来不是医院药企的难题。医改的关键，在政策目标的价值取向，即为了谁，谁说了算?还有专家评论，“药品的价格在招标采购环节已经被压低了，是低于最高零售限价的，相当于最高零售限价形同虚设”(网易财经2014年12月7日的报道)。难道“低于最高零售价”不是限价的目的，政府的职责所在?医疗服务市场化的鼓吹者，就更露骨了，直言要拿公立医院开刀，再来一次私人资本分蛋糕的“产权改革”(同上，品医堂)。
然而，无论选择哪一条道，都不应回避医改的一个基本问题，那就是：市场定价方式，站在患者和公众的立场，是否优于之前的政府限价政策，是否能够有效控制药价上涨，生成优化的合理定价环境?只有回答了这个问题，改革才会落到实处，充满关爱与人道主义。这需要科学、审慎、周密的论证，包括模拟和全面铺开的可行性分析。这也是大数据智能时代新型经济的要求：有计划的、依托数据的执政。
在我看来，全民健康应是我国医疗服务和医改的总目标，这一伦理同社会安定的底线必须守住。我们可以由此出发，考察供求和竞争/垄断对药品价格的影响，以及这一对经典经济学的基本假定在大数据时代的困境。鉴于改革家多数有“美国情结”，我就先谈谈美国药品定价的实际，然后评估我国药品定价市场化的危局。
我国属于医疗费用投入偏低国家，上位限价符合中国的国情
我们先来认识一下，政府药品最高零售限价的性质和功能，毕竟那是本轮医改明言要取消的。设定药价上限是药品市场的一种重要风险控制机制。由国家权威机构调查药品的研发、生产、销售、疗效、竞争，以及患者等诸多因素，综合分析评估后，对药价规定上限，确保在一定时间内，市场销售相对稳定和公平;这种风控手段在世界范围内由来已久，并有广泛的经验反复证明，是行之有效的(Abbott; U.S. Department of Commerce;《印度时报》2016年5月11日的报道)。
此类风控，也常运用在众多高风险市场和民生领域，如股市期货的熔断机制和涨跌停板制度，以防范过度的市场投机。而高级皮大衣价格疯涨，或私人飞机巨贵，政府就不会去操心。又如，房价一般是让市场调节，但在许多国家，地方政府会规定房租涨幅的上限。风控机制的选择使用，反映出政府作为国家管理者的立场和智慧。医疗服务因为关系民生，十分敏感，又容易被资本操纵，对患者公众和国家都是高风险。药品限价便是一种应对措施。其他控价手段，如招标采购和参照价，只能在一定程度上保护特定人群。
最高限价则不同，它在稳定价格上更有效;不仅保护各类医保的参保者，还覆盖异地就医，管控了包括非医保在内的整个药品零售市场，让每一个国民受益。无怪乎，上位限价受到众多国家的青睐，尤其是医疗费用投入较低者。
据最新数据，中国2013年的医疗总费用仅占GDP的百分之五点五七，在经济合作与发展组织(OECD)排名倒数第四，远低于OECD 的平均值百分之八点九，仅高于印度尼西亚(百分之二点九)、印度(百分之四)和拉脱维亚(百分之五点三)，属于投入偏低的国家。因此我们有理由相信，上位限价符合中国的国情，应该坚持。
#p#分页标题#e#反观美国，它是医药市场化程度最高、最彻底的发达经济体，几乎任何药品定价的行政干预和监管都被嗤之以鼻，限价当然是绝对上不得台面的。但美国的医疗费用和药价之昂贵，世界第一，却也是臭名昭著。OECD的最新数据表明，2013年美国医疗费用年人均为八千七百一十三美元，把第二名瑞士(六千三百二十五美元)远远抛在后边，是OECD的年人均三千四百五十三美元的二点五倍。美国医疗费用占GDP的百分之十六点四，而OECD的平均值为百分之八点九。
照理说，如此高昂的付出，应该为美国人民换来最好的医疗服务和健康水准。可事实恰好相反，美国在多数项目上表现不佳，低于发达国家的平均水平。如：美国人的平均寿命为七十八点八岁，低于发达国家的八十点五岁，排名第二十九位，倒数第一。医保覆盖面，落入最低的第三类，与希腊为伍。交通事故死亡率，高居第四。癌症发病率，名列第五。婴儿死亡率，在发达国家中最高。而医疗匮乏度，在低于平均收入人群中，高达百分之四十九;在高于平均收入的人群中也有百分之二十四，是OECD数据中表现最差劲的发达国家。
美国的药品价格，情况同样令人难堪。零售药品的费用，年人均高达一千零二十六美元(不包括医院和其他医疗机构的药品费用)，是OECD总年人均五百一十五美元的两倍。对此，OECD寻根究源，指出：美国药价奇高，是因为允许制药公司自行定价。而药商定价，美国专家也不隐讳，是以市场的容忍极限，即患者和公众的最高可榨取支付能力为基准的(Kesselheim)。
可见，市场化与高昂的医药费用，有明显的正因果关系;而这两者与高质量的医药服务则没有因果关系，甚至呈负相关性。因此，如果中国医改一味追求市场化，极有可能，美国政府的监管困境、患者和公众的不幸，会成为我们的困境与不幸。
大数据技术使药品市场的垄断更为容易：患者有刚需，大数据偏向强势的供方
上述市场化导致高费用，是由药品市场的特殊性所决定的。而大数据智能技术的广泛使用，使得药品市场的垄断更为容易，变得极为凶险。
首先，患者的需求刚硬，供求博弈无力影响药品价格。众所周知，药品是一种非常规消费品，患者对药品高度依赖，想活命求健康，药价再高，砸锅卖铁也不得不买。因此，需求对价格的敏感度很低，患者的议价能力极弱。药品市场主要驱动力是需求，不是价格。结果是，一旦市场化，药商就获得极大的定价自由，患者和公众则处于被迫接受的地位。
展望未来，大数据支持下的精准治疗迅速发展，同类药物间的可置换性会变得很低。患者，尤其是重病患者，除了按医嘱使用指定药物，几乎别无选择。这将是怎样的局面?药商说什么价就是什么价!还有一个坏消息：随着人工智能诊断(diagnostic AI)、手术机器人等前沿科技应用于临床，医护人员的直接参与减少，药品费用的比重将节节上升，患者要承受的药价压力会更大。供求双方的力量对比如此悬殊，价格失控是必然的。药价过高，人们买不起，生病就得不到应有的治疗。
药商的定价自由和高利润，是以牺牲患者和公众的健康和生命换来的，是一种反人道主义的结局。这结局，以供求博弈观之，有着极强的可预见性。因此，药价市场化明显不符公众的福祉，对国家控制医疗总费用，有效利用有限资源也非常不利。那么，谁会是受益者呢?答案是一目了然的。
其次，大数据智能技术偏向强势的供方(市场主导者)，为其制造并固化巨大的信息优势。古人云：知己知彼，百战不殆。理论上，供求双方信息掌握的不对称被认为是随机发生的，谁强谁弱，因人因事因地因时而异;这种信息不对称局势的随机发生，是供求博弈的效用跟合理性的关键。
信息优势可以通过两类途径获得，一是加强己方的信息质量，二是减损对方的信息质量，制造有利于己方的稳固的信息不对称，直至消解这不对称的随机性。资本当然深谙此道，所以极重视大数据智能技术。大数据的触角无处不在，中国直播网，处理分析数据的能力无与伦比，预测精确度前所未有。不过，要想掌握大数据，必须拥有雄厚的财力和政治影响力，以便畅通无阻地获取数据，装备大功率计算系统，雇用高端人才开发、使用算法。这就是为什么，大数据产业总是为少数资本巨头所把持，包括巨无霸药企。而在医疗服务领域，患者和公众就成了毫无议价能力的数据提供方。
拿着大数据，药商对患者的了解即挖掘隐私，越来越细。从病情病史、处方用药，到DNA构成;从他们的职业、收入、教育、生活习惯、社会关系，到理念信仰、价值倾向，把患者变成了一个“透明人”。这样，就能准确预测患者的价格容忍度或可榨取支付能力，量体裁衣，制定动态定价，实现第一级价格歧视定价，获取最大的剩余价值(详见拙文《交出隐私不算，钱袋还被掏空》，载2016年1月3日的《上海书评》)。
反观患者，药品行业专业化程度高，营销术变化无穷，实在超出他们的知识和理解能力太多;一般人也无财力购买大数据工具的帮助。久而久之，巨无霸们就建立起巨大稳固的信息优势;患者则处于常态信息劣势，被牢牢控制，不得不接受“市场”的任何定价。供求双方的信息不对称局势一旦固化，不对称的随机性便从根基上瓦解了，这意味着，经典经济学上的供求博弈效应在事实上被消解了，不再能够调节价格。
在此意义上，大数据智能技术是市场经济的掘墓人。取而代之的新型经济中，市场价格的真正活力来自固化了的信息不对称，受制于掌握大数据智能工具的一方。为了打破这种僵局，患者和公众只能诉诸公权力，要求政府承担义务，代表公意，行使必要的风控职能，应对处于信息绝对优势的垄断资本，维护国民的健康福祉。因为，如果政府袖手旁观，做一个无关痛痒的“市场监管者”，则本轮医改一定会走上歧路，于患者和公众，都是凶多吉少。
读者或许会提出，固化了的信息不对称既是一大弊病，可否通过限制个人隐私的不正当获取和使用来扭转局势，恢复药价供求博弈的平衡呢?可惜，大数据与资本结合，营造了无孔不入的“监察经济”(surveillance economy)。今日中国，可说是真正的零隐私世界。有些直接侵犯隐私的信息收集，中国直播网，都被某些媒体当作科学管理的创新举措来赞扬，还有什么是不能收集的?也许可以要求收集方保密、禁止买卖隐私?您又要失望了。
#p#分页标题#e#数据交易的开放程度，中国也是首屈一指，近年来建立了多个大型大数据交易所，成交额以亿元人民币计算。数据买卖早已市场化、合法化、常态化了(参见拙文《大数据卖的就是隐私》，载2015年7月19日的《上海书评》)。商家既可以自行收集，也能在大数据交易所购买、出售消费者信息。患者是毫无遮掩地暴露在资本眼前的。大环境如此，还执意推行药品和医疗服务定价的全面市场化，使公众误以为自己还具有定价的博弈能力，这会伤及多少人，造成怎样的社会不安定呢?
美国是最大的原研药输出国，中国是大量原研药的买方和仿制方
第三，供求博弈不利于患者，可否指望药商间的竞争?这是主张药价市场化的常用的理由。但是药企巨鳄的竞争，因为专利壁垒，向来是极弱的。制药业的一大特点，就是必须对产品质量严格要求，丁点马虎都可能出事故，乃至危及生命。故此，政府制定了严格的研发、注册、生产标准规范，药企药品的审查制度同限量的资格许可。药企只有拿到这类许可(我国叫作药品批准文号，简称文号)，才能生产和出售药品。药品市场的准入门槛高，事实上便限制了竞争。同时，在推动医学进步，鼓励新药研发的旗号下，法律给予原研药特许保护(专利)，甚至首仿药也可获得相应的定价销售特权，形成市场垄断。面对质量审查、专利保护、仿制许可等法律规制，药品市场事实上是缺乏竞争而趋于垄断的。而本轮医改没有在促进竞争上着力，反而进一步限制了竞争。
2016年3月，国家食药监总局发布《关于落实〈国务院办公厅关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见〉的有关事项(征求意见稿)》，规定，同类药品中，一旦前三家通过“一致性评价”，后续药品即不得进入医保采购名单。仅此一项改革，就大大削弱了同类药品的竞争。至于新近启动的一系列配套措施，如对特定药品的生产营销权的药品文号存量做“一致性评价”、药品注册办法改革、临床数据核查、GMP飞检和新版GMP企业的批文注销，业内人士估计，这些措施一经实施，百分之九十的药品文号将退出市场，三千来家药企将受影响(任光会《中国药价改革的脉络与逻辑》，新浪医药新闻，2016年8月5日;王悦《中国仿制药企业面临生死大考》，载2015年12月10日的《第一财经日报》;中国制药网2016年8月22日的报道)。
这场改革，后果不难预见：竞争控价一定是幻想。更要命的是，拿到文号胜出的药企巨鳄之间的所谓市场竞争，很可能是反向的：它们将为谁能在患者和公众身上榨取最大利润而开战，竞相涨价而失控。
有了这样的定价环境，价涨其实已经开始，非处方药首当其冲。据媒体报道：近期，众多药品以多种形式涨价，或改头换面，或直截了当。三黄片以前五毛钱一包，共十二片。现在换了包装，六元一盒，共四十八片，价格提高了三倍。黄连上清丸，原先九点八元一盒，新包装十五元或十九点八元一盒。药店的解释是：老药不卖了，厂家没有通过认证，停产了。同时，原材料也涨了价，整个生产销售链，各环节无一例外(《华商报》2015年6月5日的报道)。
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